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LE LESIONI MUSCOLARI di  Marco Scorcu

 

Le lesioni muscolari acute sono piuttosto frequenti in tutte le discipline sportive, avendo un'incidenza del 10-30% di tutti i traumi da sport. In particolare più spesso sono interessati i muscoli ischio-crurali, detti biarticolari  in quanto si inseriscono sul bacino e sulla gamba, agendo di conseguenza sia sull'anca che sul ginocchio.

 

L’unità funzionale dell’apparato muscolare è rappresentata del muscolo che consta di diverse parti: il ventre muscolare, il tendine prossimale e quello distale, la giunzione muscolo-tendinea e la giunzione osteo-tendinea.

Il ventre muscolare è l'elemento più nobile del muscolo, poiché è responsabile della contrattilità, è formato dall’insieme di numerose fibre che rappresentano le unità funzionali del muscolo stesso. Ogni singola fibra si presenta di forma cilindrica notevolmente allungata, con apici arrotondati, di lunghezza variabile dai 10 ai 100 micron. Le numerose fibre muscolari si accollano l’una all’altra nel senso della lunghezza per formare una prima serie di fasci muscolari (fasci primari).Più fasci primari si uniscono a formare i fasci secondari e questi ultimi a formare i fasci terziari. Gli elementi così costituiti sono circondati da tessuto connettivo fibro-elastico, costituente la sostanza cementante inter e perifasciale, il perimisio.

INDICE

 EZIOLOGIA E PATOGENESI DELLE LESIONI MUSCOLARI

 

Esistono delle condizioni predisponenti e delle condizioni determinanti

 

CONDIZIONI PREDISPONENTI

 

generali   

individuali

difetti di allenamento e flessibilità

fattori psicologici
fatica condizioni patologiche post-infettive
condizioni atmosferiche fattori articolari   
fattore tattico squilibri muscolari
velocità di movimento età


 

CONDIZIONI DETERMINANTI
 

Trauma contusivo

Azione dinamica attiva

Azione dinamica passiva


 

 La fatica: è l’incapacità di mantenere nel tempo una determinata prestazione. Risulta determinante nell’insorgenza della fatica l’impossibilità di risintetizzare l’ATP alla stessa velocità con cui viene utilizzato per fornire energia.Nella genesi della fatica risultano importanti:

-Acidosi
-Distonia neuro-muscolare
-Radicali liberi dell’ossigeno

Acidosi: è dovuta all’aumento della lattacidemia con conseguente ricorso a meccanismi energetici anaerobici.
 

Distonia neuro-muscolare: tipica di soggetti ipertonici, di base o per reattività.
 

Radicali liberi dell’ossigeno: presenza di anione superossido,perossido d’idrogeno,radicale idrossilico

 

Preventivamente è indicato studiare gli:

-Enzimi di lisi muscolare:
                                               CK anche post esercizio
                                               LDH
                                               GOT

-Rapporto Testosterone libero-Cortisolo

-Dosaggio Radicali liberi

-Dosaggio lattacidemia post-esercizio

 

 

 

 

ASPETTI  ISTOPATOLOGICI             ritorna all'indice


La gravità del trauma muscolare è definita dalla quantità del tessuto muscolare interessato e dall’entità e dalla localizzazione del versamento ematico.

Il danno muscolare  è definito come la lesione di fibre muscolari senza interessamento della matrice extracellulare, dell’irrorazione ematica e dell’innervazione. ( Benazzo  1989)

  

Si distinguono:

1) LESIONI MUSCOLARI SENZA DISCONTINUITA’
2) LESIONI MUSCOLARI CON DISCONTINUITA’

 

La lesione muscolare può essere la conseguenza di un:

- trauma diretto
- trauma indiretto

 

 

LESIONI MUSCOLARI DA TRAUMA DIRETTO:
implicano l’esistenza di una forza agente direttamente dall’esterno


LESIONI MUSCOLARI DA TRAUMA INDIRETTO:
chiamano in causa forze lesive intrinseche,che si sviluppano nel muscolo stesso o nell’apparato locomotore



CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI MUSCOLARI DA TRAUMA DIRETTO (CONTUSIONE)

 

LESIONI DA TRAUMA DIRETTO  (Reid,1992)

grado lieve: metà dello spettro di movimento
grado moderato: meno della metà, ma più di 1/3 dello spettro di movimento
grado severo: meno di 1/3 dello spettro di movimento

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CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI MUSCOLARI DA TRAUMA INDIRETTO E LESIONI DA TRAUMA  INDIRETTO
 

Jenoure, 1991
Kouvalchouk, 1992
American Association’s Committee of Sports Medicine                     

American Medical Association, Craig, 1973
O’Donoghue, 1976
Reid, 1992
Muller-Wolfhart,1992
Nanni,2000

 

Classificazione secondo  Jenoure, 1991

a)Lesioni muscolari acute benigne

b)Lesioni muscolari acute severe

a)Crampo

indolenzimento

contrattura

allungamento

contusione

stiramento minore

 

b) Stiramento maggiore

lacerazione

rottura parziale

rottura totale

sindrome compartimentale

distacco osseo

ernia muscolare

 

Classificazione secondo  Kouvalchouk, 1992


1) contrattura (contracture) o lesione di grado 0
2) elongazione o stiramento (elongation) o lesione di 1° grado
3) distrazione (claquage o déchirure) o lesione di 2° grado
                                       I stadio: rottura di poche fibre
                                       II stadio: rottura di più fibre
                                       III stadio:rottura parziale
                                       IV stadio: rottura completa

 

Classificazione secondo  American Association’s Committee of Sports Medicine

distrazione (strain): qualsiasi lesione muscolare distrattiva o contusiva

 

Classificazione secondo  American Medical Association, Craig, 1973

distrazione (strain)
1° stiramento dell’unità muscolo tendinea
2°non interruzione completa dell’unità muscolo tendinea
3°rottura completa dell’unità muscolo tendinea

 

 

 Classificazione secondo    O’Donoghue, 1976

contusione (contusion)
distrazione (strain): acute strain,by over-stress   cronic strain, by overuse
                        I° distrazione lieve
                        II° distrazione di media gravità
                        III° distrazione severa

 

Classificazione secondo    Reid,1992

-lesione muscolare da esercizio fisico(dolore ritardato)
-strappo:
            I° lieve (danno minimo,piccola emorragia,tempi brevi)
            II° moderato (rottura parziale,deficit funzionale)
            III° severo (rottura completa,aspirazione ematoma)
-contusione (lieve-moderata-severa)

 

 

Classificazione secondo  Muller-Wolfhart, 1991

stiramento muscolare
strappo della fibra muscolare
strappo del fascio muscolare
strappo muscolare  

                                  

 

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Classificazione secondo   Nanni , 2000     

           

contrattura muscolare
elongazione (stiramento) muscolare
distrazione (strappo) muscolare

1° grado:   lacerazione di poche miofibrille,ma non dell’intero fascio
2° grado:   lacerazione di uno o più fasci,ma meno dei ¾ di sezione 
3° grado:   rottura muscolare,più di ¾ di sezione in quel punto

Crampo muscolare
DOMS (delayed onset muscle soreness) 

                        
Al limite con la fisiologia dell’esercizio troviamo invece il:

Crampo muscolare: è una contrazione muscolare involontaria e dolorosa.

Nella sua eziologia entrano in gioco:
Malattie neuromuscolari
Fattori psicologici
Squilibri elettrolitici
Deficit energetico
 

DOMS (delayed onset muscle soreness): è un dolore muscolare con sensazione di fastidio tardivo. Alla sua base ci sono:
         ipotesi fisiche :           Lesioni del sarcolemma
ipotesi metaboliche :   Deficit energetico
                                Aumento dei Radicali liberi
 

La contrattura muscolare                 ritorna all'indice

L'atleta che si procura una contrattura riesce solitamente a terminare la gara senza troppi fastidi. Il dolore compare dopo la partita o il giorno seguente. Non v'è una vera e propria lesione muscolare, ma una alterazione del tono di tutto il muscolo o di una parte di esso come reazione ad uno stimolo troppo intenso e prolungato.

La terapia è rappresentata da: calore, massaggi e stretching. La prognosi è di 4-7 giorni (rientro in gara).

Lo stiramento  muscolare ( elongazione )

L'elongazione provoca un dolore immediato e vivo ma generalmente non impedisce il proseguimento dell'attività; tuttavia il fastidio tende ad aumentare progressivamente. E' molto importante smettere subito la gara o l'allenamento per evitare di procurarsi una distrazione muscolare.
Nello stiramento, come nella contrattura, non v'è una lesione vera e propria delle fibre muscolari, ma un'alterazione marcata e localizzata del tono muscolare; in questo caso, all'interno del muscolo si può apprezzare un ben definito "cordone" doloroso, e anche il soggetto, a differenza della contrattura, sa individuare bene la zona dolorosa. La prognosi di uno stiramento è di circa 15 giorni (rientro in gara)

 

La distrazione ( strappo ) muscolare                    ritorna all'indice

Come abbiamo visto, le distrazioni  si dividono in 1°, 2°, 3° grado in relazione all'entità della lesione muscolare:

 nel 1° grado  la lesione comprende la rottura di meno del 5% delle fibre muscolari,

Trauma indiretto; piccola lacerazione delle fibre muscolari nel III medio del capo lungo del bicipite femorale (lesione di I grado); edema dei tessuti adiacenti.

 

 

nel 2° grado   c'è la rottura sia di fibre che di fascicoli muscolari,

 

Lesione parziale del capo lungo del bicipite femorale, II grado secondo la classificazione di Nanni

 

mentre  nel 3° grado la rottura del muscolo è totale o subtotale. L'ematoma è tanto maggiore quanto maggiore è il numero delle fibre muscolari interrotte.

 

 Lesione parziale del retto anteriore del quadricipite femorale, in prossimità della giunzione muscolo-tendinea distale, con modesta risalita del moncone prossimale

 

 

La distrazione è caratterizzata dall'insorgenza di un dolore acuto, trafittivo, che l'atleta sa individuare bene in un preciso punto del muscolo, (a differenza della contrattura e dello stiramento), e che gli impedisce di continuare l'attività. Più esteso è il danno muscolare, maggiore è la sintomatologia.
Obiettivamente il muscolo si presenta doloroso in toto

nelle lesioni di 1° grado, particolarmente dolente in un preciso punto

nelle lesioni di 2° grado, dove frequentemente si presenta anche una tumefazione e una ecchimosi, mentre caratteristicamente

nelle lesioni di 3° grado, oltre al dolore e alla tumefazione, si apprezza un avvallamento (come uno "scalino") nella sede della lesione, con perdita del tono del muscolo interessato.

 Poiché le fibre muscolari hanno scarso potere di rigenerazione, la riparazione avviene con formazione di tessuto cicatriziale, le cui proprietà elastiche risultano ovviamente inferiori a quelle del normale tessuto muscolare. Ciò significa che dopo una distrazione, non ci potrà mai essere una guarigione completa, nel senso di un ritorno alle condizioni anatomiche del muscolo precedenti l'infortunio.

 


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                  Complicanze delle lesioni muscolari                       

Falda liquida
Fibrosi post-traumatica
Fibrosi post-traumatica
Calcificazioni
Miosite ossificante


Falda liquida: è una raccolta fluida, essudatizia o ematica, tra due fasce muscolari che si crea per processi infiammatori reattivi. Ha insorgenza precoce.

Vasta raccolta fluida anecogena da esito di ematoma post-traumatico

 Fibrosi post-traumatica: è la complicanza più frequente. Esito di traumi muscolari con ematoma intramuscolare. Si può sviluppare per un approccio terapeutico errato o tardivo, per una precoce ripresa dell’attività motoria o per una immobilizzazione inadeguata o protratta.

 Cisti siero-ematica: è spesso esito di traumi indiretti, è dovuta al mancato riassorbimento dell’ematoma che viene circondato da tessuto fibroso. Può essere dovuta alla mancanza di compressione, ad una inadeguata crioterapia o a massaggi incongrui o traumatizzanti.

 

Calcificazioni: sono fenomeni di metaplasia dovuti a deposizione di sali di calcio in tessuto fibroso esito spesso di terapie incongrue (calore in fase precoce).

 Calcificazioni da esito di ematoma post traumatico.

Recente lesione parziale del retto anteriore; residua formazione calcifica nel versante profondo, con caratteristico cono d’ombra posteriore.

 

 

Miosite ossificante: di solito è la recidiva di una lesione precedente non guarita. Perché si sviluppi è necessaria una lesione periostale.E’ l’esito di un trauma contusivo diretto. Trattamenti aggressivi, massaggi incongrui e la mobilizzazione precoce entrano in gioco nella sua eziologia.


 

ESAMI NECESSARI
Ecografia muscolo-tendinea
Risonanza magnetica (nei casi più gravi e/o nelle lesioni profonde)                 


La terapia delle distrazioni                        
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- Lesione di 1° grado:

 dopo il R.I.C.E.( Rest Ice Compression Elevation ) ,  ( vedi la crioterapia )  effettuato immediatamente, nella prima giornata seguente l'infortunio l'atleta deve osservare riposo assoluto. Se la lesione, valutata ecograficamente, non è molto estesa, è possibile effettuare precocemente fisioterapia (dopo 48 ore), con  ultrasuoni, impacchi caldo-umidi, ecc. Inoltre si possono far assumere all'atleta farmaci antiedemigeni e decontratturanti. La ripresa agonistica può avvenire dopo 20-30 giorni, attraverso esercizi di stretching (senza dolore), potenziamento muscolare progressivo e adeguato riscaldamento


- Lesione di 2°grado:

 dopo il R.I.C.E.,  ( vedi la crioterapia ) effettuato immediatamente, il paziente deve osservare un periodo di riposo assoluto di 2-7 giorni, (dopo la compressione dell'arto leso, viene concessa la deambulazione con due bastoni canadesi, senza caricare sull'arto), necessario per favorire e accelerare la produzione di tessuto riparativo; d'altro canto, però, un'eccessiva immobilizzazione porterebbe ad una scarsa organizzazione strutturale delle fibre rigenerate e ad una eccessiva formazione di tessuto cicatriziale

La terapia medica con farmaci antiedemigeni e decontratturanti può iniziare immediatamente, così come la terapia fisica; dopo 2-3 giorni si possono utilizzare ionoforesi e ultrasuoni a bassa frequenza, nonché linfodrenaggio manuale; dopo 4-5 giorni  laser, termoterapia esogena e ultrasuoni (o crioultrasuoni), ad intensità medio-alta; dopo 10-12 giorni si può iniziare un massaggio perilesionale, cioè sopra e sotto la lesione muscolare, per evitare di danneggiare il tessuto di riparazione; per trattare con il massaggio la regione interessata dal trauma occorrerà attendere almeno tre settimane.

Dopo la prima settimana possono essere cominciati, parallelamente alla terapia suddetta, esercizi di stretching (questo, praticato sempre sotto la soglia del dolore, migliorerà anche la distribuzione del tessuto di riparazione, impedendo così il formarsi di ampie cicatrici del muscolo), e muscolari, dapprima isometrici (cioè senza movimento degli arti), quindi isotonici e di potenziamento eccentrico, con intensità progressiva.La ripresa agonistica potrà avvenire dopo 30-50 giorni.

- Lesione di 3° grado:

Se la lesione è molto estesa può rendersi necessaria un'immobilizzazione con doccia gessata (un sostegno, molto rigido da un lato e meno dall'altro), o tutore per 15-20 giorni. Il R.I.C.E. ( vedi la crioterapia )  deve essere immediato; nelle lesioni particolarmente importanti (rottura del ventre muscolare) può essere necessario l'intervento chirurgico di miorrafia (cioè di ricucitura del muscolo). Dopo un adeguato periodo di riposo assoluto può essere praticata la terapia delle lesioni di 2° grado  ( LASERTERAPIA )

La ripresa dell'attività deve essere estremamente cauta: talvolta la voluminosa cicatrice può essere fonte di dolore per lungo tempo. Va sottolineato che la prognosi delle lesioni muscolari di 3° grado è da considerarsi riservata, per quel che concerne il completo recupero agonistico, anche nei casi i cui venga instaurato un corretto trattamento terapeutico; molto alto, infatti, è il rischio di recidive.

 

Perché si formano le lesioni muscolari?      

 

Diversi fattori contribuiscono all'insorgenza di lesioni muscolari:

- il muscolo è stato sottoposto ad una preparazione inadeguata o non è stato riscaldato sufficientemente nel pre-gara;

-  il muscolo è indebolito da una precedente lesione non ben trattata o che ha causato esiti cicatriziali che ne hanno ridotto l'elasticità;

-    il muscolo è stato affaticato eccessivamente da un iperallenamento;

-  è presente una eccessiva tensione muscolare, legata sia a fattori fisiologici che psicologici (significativo è il fatto che statisticamente si verificano più lesioni in gara che in allenamento);
- l'elasticità del muscolo è ridotta da una temperatura eccessivamente bassa;
-     l'attrezzatura utilizzata non è stata scelta correttamente


Cosa fare e cosa non fare              
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Da queste considerazioni derivano alcuni consigli validi per tutti i gradi delle lesioni muscolari acute:
è opportuna l’applicazione di ghiaccio sulla sede della lesione per diminuire l’eventuale fuoriuscita di sangue e l’edema reattivo ed ottenere quindi tempi di guarigione più brevi; la crioterapia non deve avere durata eccessiva (non oltre le 24-48 ore, in base alla gravità del trauma), per evitare il pericolo di “organizzazione” dell’ematoma (aumento della consistenza con deposito di sali di calcio, da cui deriva allungamento dei tempi di recupero e talvolta residui calcifici nell’ambito del ventre muscolare interessato dal trauma).

E’ assolutamente da evitare qualunque forma di massaggio o di manipolazione, nonché qualunque forma di calore, interventi controindicati in quanto determinano l’evoluzione dell’ematoma verso l’ossificazione intramuscolare circoscritta.Dopo la cicatrizzazione della lesione (da verificare preferibilmente con un esame ecografico) è opportuno rieducare la muscolatura mediante esercizi di allungamento (stretching) allo scopo di rielasticizzare, per quanto possibile, il tessuto di riparazione.Non si devono accelerare mai i tempi di recupero, in quanto, nonostante tutte le possibili precauzioni, la presenza di una cicatrice fibrosa, così diversa funzionalmente dal tessuto muscolare (contrattilità, elasticità, resistenza meccanica inferiore), espone di per sé all’eventualità di recidive.

 Riabilitazione post-traumatica.     ritorna all'indice

E’ fondamentale la collaborazione tra medico e staff tecnico in tutte le fasi della riabilitazione.
Nel caso di un atleta professionista è consigliabile effettuare anche un test isocinetico di flesso estensione del ginocchio; la ripresa sportiva può essere consigliata se il deficit dell’arto infortunato è mediamente sotto il 15% rispetto al controlaterale.

L’ideale sarebbe la prevenzione.

Di recente è stato messo a punto da una società sportiva un programma in grado a detta dei suoi operatori di riconoscere i segni rivelatori di un prossimo infortunio. Un programma, annunciato trionfalmente, basato su reti neurali, una forma di intelligenza artificiale, per prevedere gli infortuni e personalizzare l’allenamento.Ma in attesa che le intelligenze artificiali riescano a prevedere la possibilità di infortuni esistono alcune regole base per tenerli lontani. Innanzitutto evitare di mandare in campo giocatori che non siano in perfette condizioni fisiche, perché hanno più probabilità di farsi male.Quindi effettuare preparazioni differenziate, per potenziare le caratteristiche specifiche del giocatore. Infine non sovraccaricare troppo, ma trovare il giusto equilibrio nella preparazione muscolare, evitando lo stress.

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