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I PARAMORFISMI OSTEOARTICOLARI  a cura di Liliana Zirattu

 Introduzione sui paramorfismi osteoarticolari
Esistono sport controindicati in bambini con paramorfismi della colonna vertebrale ?
Il bambino portatore di paramorfismi della colonna vertebrale deve effettuare una preparazione personalizzata rispetto ai compagni ?
In bambini portatori di paramorfismi del rachide che ruolo ha la ginnastica correttiva ?
Adolescernti portatori di paramorfismi del rachide possono giovarsi dell'attività di palestra ( pesistica ) ?
In bambini con le ginocchia valghe o vare  è preferibile consigliare sport in assenza di carico ?
La dismetria agli arti inferiori controindica la pratica sportiva ?
I bambini affetti da osteocondrosi giovanile possono praticare attività sportiva ?
I bambini con alterazioni della volta plantare ( piede piatto o cavo ) possono praticare qualsasi pratica sportiva ?
Le variazioni dell'asse posteriore del piede ( retro piede valgo o varo ) controindicano la pratica sportiva ?

Introduzione : I paramorfismi osteoarticolari               ritorna alle domande     

 

La colonna vertebrale o rachide fa parte dello scheletro, rappresenta la struttura portante del nostro corpo e protegge il midollo spinale.

 Le vertebre, in numero di 33, sono gli elementi ossei che la compongono e si distinguono in: 7 cervicali, 12 toraciche (alle quali si uniscono le coste formando la cassa toracica), 5 lombari, 5 sacrali e 3 o 4 coccigee.

I dischi intervertebrali, con una parte periferica (anulus fibroso) e una centrale (nucleo polposo), rappresentano veri e propri ammortizzatori che dividono una vertebra dall'altra, facilitano i movimenti di flessione e di torsione del tronco e assorbono le forze di compressione. Con il passare degli anni però i dischi intervertebrali vanno incontro a deterioramento e a schiacciamento e la colonna vertebrale diventa più soggetta a disturbi e a dolori.

Normalmente il rachide presenta tre curve fisiologiche (naturali): a livello cervicale (lordosi cervicale), a livello dorsale (cifosi dorsale) e a livello lombare (lordosi lombare). La funzione delle curve è quella di rendere la colonna più elastica e resistente nel contrapporsi alla forza di gravità.

L'attività motoria e sportiva svolta correttamente e con continuità ha molti vantaggi: migliora il nutrimento del disco e delle cartilagini vertebrali; riduce la sensibilità ai dolori e ne aumenta la tolleranza; diminuisce le recidive in chi soffre di lombalgia. Anche l'atleta però, soprattutto quello amatoriale, può soffrire di rachialgie: posture e/o movimenti non corretti, traumi e microtraumi ripetuti e stress psicologici ne possono essere la causa. La localizzazione più diffusa è quella lombare, tratto della colonna sottoposta al maggior carico.

Tra il vasto capitolo delle patologie della colonna vertebrale, quelle di più frequente riscontro durante l’età evolutiva sono le alterazioni delle curve fisiologiche. Attenzione però, è importante distinguere i Paramorfismi dai Dimorfismi del rachide: I primi sono determinati da  squilibri, in particolare muscolo-legamentosi, che possono originare da fattori costituzionali , ormonali, ambientali, ereditari, ecc.". Si manifestano come minime deviazioni sul piano frontale e sagittale dell'asse della colonna non  causate da patologie strutturali e, quindi, correggibili. In pratica, si tratta di alterazioni il più delle volte causate dall'abitudine ad assumere posizioni scorrette per molte ore al giorno e da scarsa attività fisica, ma anche da  slivellamenti del bacino, squilibri muscolari e dismetrie degli arti inferiori. In questi casi la colonna vertebrale è  sana e le terapie poggiano su una ginnastica di ricondizionamento posturale, oppure su interventi specifici che correggano l’alterazione che ne è la causa come, ad esempio, l’utilizzo di plantari che riequilibrino eventuali differenze di lunghezza degli arti inferiori.
I dismorfismi sono, viceversa, delle patologie vere e proprie della colonna vertebrale caratterizzate da curve che non si correggono con i semplici interventi di cui sopra. Il dismorfismo di gran lunga più frequente, cioè la scoliosi è una patologia che colpisce maggiormente il sesso femminile, si manifesta generalmente in epoca puberale ed evolve in modo del tutto svincolato da fattori esterni, sia in senso positivo che negativo. E’ subdola perché si instaura senza provocare alcuna sintomatologia e può interessare tutti i segmenti del rachide, da quelli cervicali a quelli lombari, manifestandosi con una curva definita “primaria”, sede dell’alterazione strutturale e una curva “secondaria” di compensazione. A differenza dell’atteggiamento scoliotico, nella scoliosi le vertebre si deformano e ruotano sul loro asse, determinando vere e proprie deformazioni della gabbia toracica, denominate gibbi.
Inizia con curve e rotazioni appena percettibili che si aggravano rapidamente. Non c'è ginnastica che possa curare una scoliosi, così come la pratica dello sport è quasi del tutto ininfluente sulla progressione della malattia. La causa dei dismorfismi è per molti versi ancora ignota; le stesse terapie risentono pertanto di questa ignoranza di fondo e si limitano ad interventi non proprio sofisticati oppure, nei casi gravissimi, al ricorso all'intervento chirurgico. Oltre l’atteggiamento scoliotico, altri paramorfismi del rachide si possono osservare non raramente durante l’età evolutiva come: l’ipercifosi dorsale o dorso curvo e l’iperlordosi lombare  in cui l’accentuazione della curva lombare determina una rotazione anteriore del bacino che fa apparire l’addome protrudente in avanti. Anche in questi tipi di alterazioni le cause principali sono da ricondurre a: debolezza muscolare (dei muscoli dorsali o addominali nel caso dell’iperlordosi), peso dei visceri, atteggiamenti viziati e/o trascurati, mancanza di movimento.

I paramorfismi, definiti quindi come "un'alterazione posturale dell'apparato locomotore nella funzione di sostegno”, non sono alterazioni peculiari della colonna vertebrale, ma si riscontrano in differenti distretti, arto inferiore in particolare. Se sono presenti a carico dei piedi, si può verificare una errata ripartizione delle sollecitazioni con conseguente comparsa di episodi infiammatori (borsite, tendinite, fascite, ecc.) che possono dare esito a problematiche di difficile risoluzione (calcificazioni reattive).

Quando si riscontra  la presenza di paramorfismi, al momento dell'acquisto delle scarpe o del confezionamento del "calco" bisogna attuare i giusti accorgimenti per cercare di rendere l'appoggio del piede più funzionale possibile, ottimizzando la spinta e non effettuando sollecitazioni "dannose". Si consiglia una valutazione dello specialista ortopedico per affrontare in modo organico le differenti problematiche.

 

L’avviamento allo sport nell’età evolutiva è una fase molto importante per lo sviluppo fisico, motorio ma anche psicologico dei piccoli atleti. E’ importante che l’attività venga sempre prospettata, sia da parte dei genitori che degli insegnanti come un qualcosa di divertente, lo stress agonistico deve essere assolutamente evitato. Un atleta maturo deve avere una carica psicologica tale da farlo lottare fino alla fine, in gara, contro il suo avversario, anche se si tratta del suo migliore amico. In un bambino però, questo significherebbe caricarlo della pressione di un intero ambiente affettivo a cui egli tiene: genitori, allenatore, compagni. L’ansia potrebbe essere maggiore del piacere della pratica sportiva. Ecco perché la specializzazione va ritardata il più possibile onde evitare sintomi di psicopatologie dell’atleta quali, ad esempio, la sindrome da paura dell’insuccesso a dimostrazione che lo sport, in certi suoi eccessi, non fa bene.

Mentre l’atleta adulto lavora e si allena in funzione del risultato, ciò non deve assolutamente avvenire per il bambino e per il giovanissimo, un grande specialista di domani, infatti, deve oggi essere un bambino che si diverte a fare sport e che cresce equilibrato e ricco di esperienze motorie.

Il genitore dovrebbe assicurarsi che nei primi tempi di pratica sportiva il bambino sia indirizzato verso un percorso di crescita fisica e psicologica in cui l’agonismo venga coltivato e gestito, perché utile al suo sviluppo psichico ed emotivo, ma non esasperato.

Visto che, come abbiamo sottolineato, l’attività sportiva in queste fasce di età deve essere generale, varia e non specialistica, nonché priva di eccessi agonistici, non ha in realtà grande importanza quale disciplina viene scelta. La cosa importante è che l’istruttore sia preparato e conosca quanto detto.

Un altro aspetto da non trascurare è la famosa distinzione tra sport di squadra e sport individuali. Secondo i più, i primi favorirebbero le capacità dell’allievo di socializzare e di inserirsi in un gruppo, mentre i secondi promuoverebbero maggiormente la capacità del singolo di assumersi la responsabilità del risultato finale. In realtà questa distinzione ha più ragione di essere quando l’attività sportiva è finalizzata ad un risultato agonistico e quindi in un periodo successivo a quello che stiamo prendendo ora in considerazione. Non va dimenticato, inoltre, che un buon insegnante è in grado di creare un forte clima di squadra, di solidarietà e di partecipazione anche in sport individuali, ad esempio organizzando saggi, cosa peraltro assai positiva anche per piccoli allievi compresi nella fascia di età tra i cinque ed i sette anni.

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Esistono sport controindicati in bambini con paramorfismi della colonna vertebrale?   

 

Come ampiamente spiegato nell’introduzione, i paramorfismi non sono delle alterazioni strutturali dell’apparato scheletrico,  perciò non esiste alcuna controindicazione alla pratica sportiva.

Quasi tutti gli sport determinano una estensione del rachide, tuttavia, le caratteristiche di alcuni  li rendono particolarmente consigliabile in bambini con atteggiamento scoliotico o con ipercifosi dorsale (dorso curvo). Ad esempio, la pallavolo, la pallacanestro e la pallamano, oltre a migliorare la coordinazione motoria, la velocità, la socializzazione (come tutti gli sport di squadra) sono sport di “allungamento” benefico per la colonna vertebrale. 

  In acqua la forza di gravità è ridotta e il nuoto (a livello non agonistico) è consigliato per correggere le posizioni errate che possono contribuire al manifestarsi di atteggiamenti scoliotici. Attenzione però, esistono sport definiti “cifosizzanti” come il ciclismo, vogatore e lo stesso nuoto agonistico in cui il bambino viene indirizzato precocemente verso la specialità dello stile delfino o farfalla. La pratica di queste discipline in un bambino portatore di dorso curvo potrebbe esacerbare la già errata postura. E’ compito dell’istruttore, quindi, attuare un programma di allenamento vario, promuovendo la pratica di tutti gli stili o, quantomeno, affiancare l’allenamento ad altre attività fisiche di compensazione. Attenzione anche agli atteggiamenti in iperlordosi lombare che possono essere esacerbati da una errata tecnica di nuoto.

Non  e’ stato mai  provato che la pratica di uno sport, anche se asimmetrico come il tennis o la scherma, favorisca la scoliosi, se così fosse, dovremmo rilevare una percentuale di atleti scoliotici tra i loro praticanti molto più alta rispetto alla media totale degli altri sportivi e dei sedentari e ciò non avviene. Non bisogna assumere, dunque, un atteggiamento eccessivamente colpevolizzante nei confronti di determinate attività sportive, definite asimmetriche. Inoltre, entrambi questi sport, dal punto di vista atletico sviluppano le capacità aerobiche, la coordinazione e richiedono grandi capacità di concentrazione concorrendo a sviluppare questa qualità psicologica. Ciò non significa che un bambino in età evolutiva possa eseguire esercizi asimmetrici senza alcun criterio, ma due o tre ore alla settimana di scherma o di tennis non sono di sicuro più dannose per la sua colonna vertebrale della sedentarietà o di altri sovraccarichi talora fin troppo sottovalutati, come sedere scompostamente due o tre ore al giorno di fronte a una play station o ad un computer o indossare, in maniera errata, pesanti zaini scolastici.

E’ molto importante, inoltre,  assecondare le preferenze del giovane atleta che deve vedere l’attività sportiva come un momento di svago e di gioco e possibilmente permettergli di praticare differenti discipline sportive complementari fra di loro, ad esempio tennis e ginnastica o danza (sport controindicati solo in presenza di importanti alterazioni dell’apparato scheletrico).

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Il bambino portatore di paramorfismi della colonna vertebrale deve

effettuare una preparazione personalizzata rispetto ai compagni?   

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L’attività sportiva rappresenta per il bambino un importante momento di accrescimento psico-fisico in cui impara, oltre gli schemi motori, anche a interagire e a confrontarsi con i coetanei. Perciò l’allontanamento da questi ultimi per eseguire un allenamento ideato solo per lui potrebbe far nascere nella sua mente, la convinzione di essere “diverso” dagli altri bambini e di non essere adeguato a praticare l’attività sportiva con tutto quel bagaglio di emozioni e aspettative illuse deleterie per l’accrescimento psichico. Perciò è fondamentale che il bambino sia perfettamente integrato nel gruppo di coetanei.

 

In bambini portatori di paramorfismi del rachide che ruolo ha la ginnastica correttiva?

 

Quella che viene chiamata impropriamente ginnastica “correttiva” non può essere considerata uno strumento terapeutico. La correzione di patologie del rachide e, in particolare dei dimorfismi, si avvale di presidi o interventi chirurgici prescritti e controllati dallo specialista ortopedico. La ginnastica, oltre a combattere la sedentarietà, si pone come obiettivo principale il controllo della corretta postura, l’armonizzazione dei movimenti di tutti i segmenti corporei, la prevenzione di rigidità, soprattutto a livello rachideo, sia durante la fase di accrescimento che nel periodo della maturità.

 

Adolescernti portatori di paramorfismi del rachide possono giovarsi dell'attività di palestra (pesistica)?

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L’attività di palestra con potenziamento muscolare non è indicata durante il periodo dell’accrescimento perché il sistema metabolico anaerobico non ha raggiunto un’appropriata maturazione come anche l’apparato muscolo-scheletrico. La presenza della cartilagine di accrescimento  rappresenta un locus minor resistentiae dove si inseriscono le strutture tendinee. Perciò, se si fanno eseguire esercizi di potenziamento, ad esempio del muscolo quadricipite, che ha la sua inserzione prossimale sulla cartilagine di accrescimento situata sulla spina iliaca anteriore inferiore, prima che sia avvenuta la maturazione della stessa, si può rischiare di causare un distacco della cartilagine.

 

In bambini con le ginocchia valghe o vare è preferibile consigliare sport in assenza di carico?

 

Un lieve valgismo è fisiologico nel sesso femminile e il varismo può conseguire ad una lassità capsulolegamentosa che può ridursi durante il periodo di accrescimento con conseguente normalizzazione fisiologica. Perciò solo le forme gravi di varismo devono essere avviate verso un’eventuale correzione. Per queste, lo sport può essere considerato propedeutico all’intervento.

Il nuoto è sicuramente lo sport meno traumatizzante per le articolazioni e per l’arto inferiore in generale grazie al fatto che essendo immersi in acqua, la forza di gravità e anche l’eventuale sovrappeso dello sportivo non possono gravare sulle strutture normalmente messe più sotto stress. Gli sport equestri potrebbero peggiorare il varismo tibiale (“gambe storte”) mentre sono consigliabili in presenza di ginocchia valghe (“gambe ad x”).

Quindi, per le forme lievi non esiste alcuna controindicazione alla pratica sportiva, mentre per le forme più gravi è preferibile affiancare lo sport a tecniche fisioterapiche vere e proprie di allineamento posturale dell’arto in previsione dell’intervento di correzione

La dismetria agli arti inferiori controindica la pratica sportiva?

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La dismetria degli arti inferiori è una alterazione di non raro riscontro tra i bambini e non solo. E’ spesso la causa di alterazioni del rachide come l’atteggiamento scoliotico o la scoliosi vera e propria. Il trattamento di questa alterazione con plantari fatti su misura è di competenza dello specialista ortopedico e dipende dalla sua gravità che può determinare differenze di lunghezza tra i due arti da pochi millimetri a diversi centimetri. Le indicazioni di compensazione durante la crescita sono:

-          Sotto ad un centimetro, si è in una zona fisiologica e non si compensa se non in casi di squilibrio

-          + di 2 centimetri, il  compenso è necessario per prevenire le lombalgie

-          tra 1 e 2 centimetri, il problema si pone quando esiste una scoliosi associata.

Gli sport consigliati sono soprattutto il nuoto, l’equitazione e il ciclismo previo adeguamento dell’altezza del pedale, tuttavia l’esclusione dalla pratica di altri sport non è giustificata se il difetto è correttamente compensato dall’uso di plantari e in assenza di gravi alterazioni del rachide.

 

I bambini affetti da osteocondrosi giovanile possono praticare attività sportiva?

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Le osteocondrosi giovanili sono alterazioni  dei delicati nuclei di accrescimento che conseguono, generalmente, a turbe vascolari locali, verosimilmente determinate  da eccessivi carichi e che si autolimitano e scompaiono con un po' di riposo e una blanda terapia antinfiammatoria senza lasciare conseguenze.

La malattia  di Osgood-Schlatter  è sicuramente quella di più frequente osservazione nell’età evolutiva. Interessa prevalentemente giovani in età compresa fra i 10 ed i 15 anni, con predilezione per il sesso maschile. Nell’anamnesi viene riscontrato, non di rado, un sovraccarico funzionale a livello dell’apparato estensore del ginocchio, secondario ad attività sportive quali, fra le altre, il gioco del calcio.  Il disturbo interessa il ginocchio nel punto in cui il tendine rotuleo si inserisce alla tibia.

 Può comparire nella zona di dolore anche un piccola sporgenza che la radiografia mette in evidenza come " frammentazione del nucleo di accrescimento della tuberosità tibiale anteriore".  Il disturbo, a seconda dell’intensità del dolore, rende difficile la prosecuzione della pratica sportiva e regredisce spontaneamente, con un periodo di sospensione, senza lasciare tracce. Continuare stoicamente a praticare sport può portare allo sviluppo di calcificazioni permanenti che richiedono l’ asportazione chirurgica. Anche le altre forme di osteocondrosi giovanile si giovano della sospensione temporanea della pratica sportiva (Malattia di Sever-Blank: alterazione che colpisce la cartilagine di accrescimento dell’ apofisi calcaneare posteriore  nei bambini tra i 9 e gli 11 anni. Malattia di Sinding- Larsen: Simile alla precedente, ma più rara, colpisce il ginocchio a livello della rotula. Malattia di Koeler: Frequente specie nel sesso femminile, interessa il secondo metatarso del piede. Distrofia  Rachidea di Crescita o malattia di Scheurmann:interessa la placca  di  crescita  del corpo vertébrale che provoca una fragilità del piatto  superiore con cifosi secondaria. Quando l’adolescente assume una cattiva posizione  i corpi vertebrali  si  schiacciano progressivamente  creando il circolo vizioso della ipercifosi

 

I bambini con alterazioni della volta plantare (piede piatto o cavo)

 possono praticare qualsasi pratica sportiva?

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Anche per questa problematica di comune riscontro nell’età evolutiva,  l’attività sportiva non presenta alcuna controindicazione. Per quanto riguarda il piede piatto, il trattamento con plantari è controverso.Una rieducazione con rafforzamento della muscolature intrinseca (salto della fune) e del lavoro attivo dei muscoli tricipite e tibiale posteriore, con stimolazione della muscolatura distale mediante prensione di oggetti tondi (penne) posti per terra è sicuramente più efficace, soprattutto se integrata da esercizi di propriocezione ( piatto di Freemann, o marcia su una  volta).

Il piede cavo  si  accompagna spesso ad affezioni neurologiche. Ad uno stadio avanzato, si possono avere le dita  ad  artiglio ed è spesso necessario ricorrere all’intervento chirurgico. Nei casi meno gravi il trattamento di pertinenza ortopedica si baserà sull’utilizzo di ortesi plantare. La forma minore dei piedi cavi, si nota spesso negli  sportivi. Le scarpe da sport elastiche sono consigliate. La rieducazione cerca di allungare l’aponevrosi plantare ed i legamenti. 

 

Le variazioni dell'asse posteriore del piede (retro piede valgo o varo)

controindicano la pratica sportiva?

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Per valgismo e varismo del retropiede si intende una deviazione dell'asse del calcagno che nel primo caso tende a cedere verso il lato interno del piede, nel secondo verso l'esterno. Sono anomalie morfo-funzionali molto comuni che hanno una grande importanza nell'esecuzione del gesto sportivo e sono una delle cause più frequenti di alterazioni della postura generale dell'atleta. Generalmente congenite, possono essere aggravate da un deficit della muscolatura di sostegno del piede o da eccessivo carico ponderale (frequente, infatti, soprattutto nei bambini obesi).

Queste alterazioni, oltre a determinare sovraccarichi a livello delle articolazioni del piede, hanno effetti su tutto l'apparato locomotore con possibile insorgenza di patologie da sovraccarico anche a livello delle articolazioni del ginocchio e dell’anca, dei tendini (tendine d'Achille e rotuleo) e della colonna vertebrale.

Ad aggravare tutto ciò, inoltre, concorre spesso l'azione della calzatura che, presentando caratteristiche aggressive ed antifisiologiche, mira al massimo rendimento o al soddisfacimento di canoni estetici con scarso rispetto della fisiologia del piede. La migliore calzatura è quella che consente al piede la ricerca di validi appoggi, gli permetta una migliore distribuzione dei carichi nonché delle forze da trasmettere.

Facendo attenzione a questi accorgimenti e alla corretta esecuzione del gesto atletico, la pratica sportiva non presenta alcuna controindicazione, anzi, contrasta l’eccesso ponderale che ormai sta diventando una malattia sociale, soprattutto durante l’età evolutiva. Tuttavia alcuni sport, come il pattinaggio su rotelle o su ghiaccio e la danza  a livello agonistico, a causa del sovraccarico di tutte le strutture del piede e di frequenti errori del gesto atletico (iperpronazione del piede) soprattutto nelle fasi iniziali di apprendimento, potrebbero determinare un peggioramnento della già presente alterazione o favorirne la comparsa. Anche in questo caso è il buon senso che deve indirizzare il giovane atleta (o meglio i suoi genitori) verso la giusta scelta. Se il bambino mostra propensione e talento per la pratica dello sport relativamente controindicato, potrebbe essere più deleterio seguire un atteggiamento proibizionistico. E’ invece importante farlo seguire da medici attenti alle problematiche di pertinenza ortopedica e da allenatori preparati che conoscano i rischi degli errori di allenamento e facciano eseguire anche esercizi specifici (potenziamento del muscolo tricipite surale) per contrastare l’alterazione.

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per approfondire  vedi  " Il ruolo della attività motoria e dello sport nel trattamento dei paramorfismi nell’età evolutiva "

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