Medicina dello sport

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Il ruolo della attività motoria e dello sport nel trattamento dei paramorfismi nell’età evolutiva di Giorgio De Muro

     Le modificazioni dello stile di vita dal dopoguerra in poi, col passaggio da una economia prevalentemente agro-pastorale ed artigianale, ad una industriale ed impiegatizia, la progressiva urbanizzazione, il cambiamento delle abitudini alimentari, la progressiva meccanizzazione, conseguenze di una migliorata situazione economica, sono considerate dai più le cause sociali di una sindrome da insufficiente attività fisica che, per primi Kraus e Raab nel 1961 definirono “malattia ipocinetica”. Questa è caratterizzata dalla carenza o mancanza di adattamento di svariati apparati alle modificazioni indotte dallo sviluppo dello stesso organismo, all’attività fisica intensa ed alle sollecitazioni, sia fisiche che mentali, della vita di tutti i giorni. Nell’età dello sviluppo, le alterazioni a carico di questi apparati vengono definite “paramorfismi dell’età evolutiva”.

     L’etiologia di tali situazioni cliniche è rappresentata sicuramente dalla ipotonia della muscolatura e la patogenesi dal diminuito uso dei vari organi ed apparati.

     Tali paramorfismi possono interessare sia l’apparato cardio-circolatorio, che si manifesta nella pratica con una incapacità di rispondere in modo adeguato ad uno sforzo, e che può essere riconosciuto clinicamente da un insieme di alterazioni caratterizzate da un aumento della frequenza cardiaca con conseguente riduzione della gittata sistolica, del flusso ematico periferico e della pressione arteriosa media, che quello respiratorio, con una tachipnea da esercizio ed una ridotta potenza aerobica. La scarsa attitudine al movimento ed alla attività fisica in genere, associata alle modificazioni dell’alimentazione, più nel senso della qualità che della quantità, determinano dei paramorfismi metabolici caratterizzati soprattutto dal sovrappeso in continuo aumento nell’età evolutiva, tanto da portarci ai primi posti nelle graduatorie mondiali relative all’obesità infantile, con relativa alterazione del rapporto peso-statura, con alterazioni del feed-back diencefalico sul centro regolatore dell’appetito, e con conseguenti alterazioni del metabolismo glucidico e lipidico. La difficoltà ad eseguire con coordinazione e destrezza anche attività fisiche semplici, e lo sviluppo di una immagine negativa del proprio corpo, in un periodo di formazione della propria identità, possono determinare dei paramorfismi psicologici caratterizzati nel giovane da una instabilità emotiva con conseguente ridotta attività di socializzazione che spesso si ripercuote anche sull’andamento scolastico, e che potrebbero anche influenzare lo sviluppo di una personalità matura ed equilibrata in età adulta.

      Sicuramente interconnessi con gli altri e facilmente riconoscibili anche ad un esame clinico generico consideriamo i “paramorfismi dell’apparato muscolo-scheletrico”, che sono caratterizzati da difetti di portamento o da atteggiamenti posturali viziati, tra i più frequenti dei quali annoveriamo:

·        Atteggiamento scoliotico

·        Dorso curvo astenico

·        Iperlordosi lombare

·        Valgismo delle ginocchia

·        Piede piatto valgo paramorfico

     Tali alterazioni differiscono dai “dismorfismi” in quanto le modificazioni anatomiche che evidenziamo non hanno caratteristiche strutturali, anche se un confine netto, ben delimitato, non esiste tra semplice atteggiamento scorretto e paramorfismo, e tra paramorfismo e dismorfismo, e pertanto solo con l’osservazione periodica è possibile inquadrarli e scoprire eventuali viraggi tra una forma e l’altra.

     Il trattamento dei paramorfismi si avvale, in primo luogo, con evidente beneficio dell’esercizio fisico continuativo che permetta al giovane di migliorare la propria capacità di adattamento. Sicuramente la vita all’aria aperta con l’esercizio fisico quotidiano costituiscono la migliore prevenzione dei paramorfismi: da ciò ne consegue l’assoluta necessita di infrastrutture che prevedano spazi nei quali esercitare tali attività e che pertanto coinvolgono obbligatoriamente gli indirizzi e la programmazione sociale e politica, alquanto carente relativamente a questo aspetto. La scuola, a questo proposito riveste una importanza notevole, perché la sua funzione non si restringa solo all’accrescimento del bagaglio culturale bensì anche dello sviluppo psico-fisico armonico dedicando più tempo alla educazione fisica. In quest’ottica sarebbe necessario che le scuole, da un punto di vista architettonico, fossero più sviluppate in superficie, con presenza di ampi spazi di movimento, di aule ampie possibilmente con banchi ergonomici che permettano di assumere posture corrette, di palestre spaziose con personale docente preparato per sviluppare nei bambini schemi motori e posturali corretti, e per impartire una educazione all’attività fisica e sportiva corretta in funzione non necessariamente agonistica.

     La prevenzione prevede necessariamente l’osservazione sia in ambito familiare che scolastico, da parte dei genitori, dei docenti e, quando possibile, anche da parte di esperti in screening periodici organizzati dagli enti preposti alla tutela della salute..

     Una volta instaurato l’atteggiamento scorretto o il paramorfismo, ed anche nelle forme iniziali lievi di dismorfismo, l’esercizio terapeutico correttivo trova un validissimo campo di applicazione.

     Il primo approccio è rappresentato dal coinvolgimento del giovane che deve prendere coscienza del proprio atteggiamento e della necessità di mettere in atto tutti quei provvedimenti necessari per correggerlo. Per aiutarlo possiamo utilizzare semplici strumenti e metodi rappresentati per esempio dall’immagine fotografica, dalla visione della propria immagine sullo specchio quadrettato, o dalla constatazione, in piedi o da seduto, dei punti di contatto della schiena sulle superfici rigide sulle quali è poggiato.

     L’istruttore deve poi cominciare ad insegnare al soggetto a correggere la propria postura sui diversi piani e sui diversi livelli, partendo dai piedi per poi risalire verso l’alto al bacino, e per arrivare a correggere la colonna. Può essere utile, se le condizioni anatomiche la rendano necessaria, l’adozione di rialzi compensatori o di plantari. La ginnastica, per come viene normalmente praticata, presenta sempre un notevole punto critico rappresentato dalla intermittenza in quanto risulta difficile ottenere una correzione cosciente attiva per più di un’ora al giorno, e talvolta per soli due o tre giorni alla settimana. Per il resto della giornata il giovane le trascorre nelle posizioni che più gli aggradano, spesso scorrette, generalmente senza praticare altra attività fisica, perciò risulta molto importante insegnare la necessità di ripetere nel corso della giornata semplici esercizi di autocorrezione anche di breve durata..

      E’ importante infine impartire al soggetto una educazione psico-motoria che insegni ad associare le posture corrette alle varie attività della sua giornata, assumendo posizioni composte sia in piedi che da seduto, e migliorando la qualità della respirazione che, se eseguita in modo corretto, comporta una controllo automatico delle curve fisiologiche.

     Prendiamo ora in esame alcuni tra i paramorfismi più frequenti iniziando da quelli della colonna vertebrale.

     Gli atteggiamenti del collo sono strettamente correlati a quelli del tratto dorsale, infatti una cifosi dorsale alta determina un compenso cervicale in iperlordosi, mentre una riduzione della curva dorsale induce una rettilineizzazione del tratto cervicale. Nei vizi posturali del collo risulta utile un fondamentale esercizio rappresentato dalla “retrazione del capo”, che si ottiene inclinando leggermente il capo in avanti (mm. lungo del collo, grande retto anteriore del capo, sopra e sottoioidei) in modo da raddrizzare le vertebre, e contraendo i muscoli della nuca (mm. splenio e complessi) tanto da portare indietro il blocco formato dal capo e dalla colonna cervicale. In questo modo il collo ottiene il suo massimo allungamento.

     Tra i paramorfismi del dorso quello più frequentemente evidenziato è l’atteggiamento curvo astenico” determinato da un mancato adeguamento tra efficienza muscolare e richiesta funzionale, spesso in occasione di un rapido aumento della statura. Tale mancato adeguamento vede nella mancanza di movimento uno dei principali imputati pertanto in tali situazioni è facilmente intuibile che qualsiasi attività motoria costituisca prevenzione. In taluni casi può essere opportuno procedere ad esercizi specifici, e per evitare che le sollecitazioni su tale tratto della colonna tendano a provocare un aumento delle curve nei segmenti limitrofi è necessario che questi vengano bloccati simultaneamente. Questo lo si può ottenere con la tecnica della retroposizione del capo per il tratto cervicale e con la retroversione del bacino per il tratto lombare. Pertanto sarà necessario praticare questi esercizi prevalentemente in posizione seduta su una panca o uno sgabello, o carponi, in modo tale che la flessione delle cosce e la retroversione del bacino riducano la lordosi, avendo l’accortezza di far tenere le ginocchia unite e possibilmente il più vicino al tronco. La ginnastica prevede esercizi di inspirazione forzata per trazionare verso l’alto la gabbia toracica e l’elevazione delle braccia o l’extrarotazione per allargare gli spazi intercostali. Utile la mobilizzazione attiva in estensione da seduti con anche e ginocchia flesse per stabilizzare il bacino, nella posizione carponi con arti superiori appoggiati alla spalliera, con esercizi isotonici per la muscolatura dorsale e, nelle forme al confine tra paramorfismo e iniziale lieve dimorfismo, quando si sta instaurando una certa rigidità, anche associando una lieve pressione sul dorso, e le contrazioni di tipo isometrico, isotonico o miste per migliorare il trofismo muscolare degli erettori della colonna.

     Relativamente ai paramorfismi del tratto lombare quello più rilevante è rappresentato dall’iperlordosi, che può derivare da uno scarso trofismo muscolare addominale o da un compenso al dorso curvo, e che si ripercuote sull’aspetto esteriore della parete anteriore dell’addome. Pertanto sarà utile l’eliminazione delle cause concomitanti all’instaurarsi del problema, quali appunto l’ atteggiamento in dorso curvo, eventuali difetti degli arti inferiori e della deambulazione, attività fisiche e/o sportive iperlordosizzanti, utilizzo di scarpe col tacco alto, etc.. E’ sempre utile poi associare la ginnastica respiratoria che mantiene in costante attività anche la muscolatura addominale.

      Il trattamento di tali forme prevede innanzittutto una ginnastica di tipo isometrico che determini una retroversione del bacino con appiattimento della lordosi lombare. Per soddisfare una gradualità del lavoro, ciò si ottiene inizialmente in decubito supino con arti inferiori semipiegati e cosce flesse a circa 45°, in modo da creare condizioni meccaniche il più favorevoli all’ileo-psoas, successivamente con arti inferiori estesi, in posizione eretta con dorso appoggiato e gli arti inferiori anteposti di circa 20-30 cm., in posizione eretta aderendo con tutto il corpo alla parete, ed infine in posizione eretta senza alcun appoggio. Si possono quindi fare anche degli esercizi di leggera flessione del busto sugli arti inferiori partendo da una posizione facilitata con un piano inclinato, per escludere il rischio che il carico porti a ritardare il sollevamento del busto e ad accentuare l’insellatura lombare. Quindi si procederà a degli esercizi di flessione degli arti inferiore sul tronco a vari gradi di partenza, iniziando dall’atteggiamento semibreve con i talloni avvicinati alle tuberosità ischiatiche, per poi passare ad un atteggiamento lungo con un angolo di partenza ridotto ed abolendo lo slancio simultaneo degli arti inferiori, o riducendo l’angolo ed il carico con ginocchia flesse e piedi in appoggio. Utile proseguire con gli esercizi di retroversione e per gli obliqui dell’addome. 

     L’atteggiamento scoliotico consiste in una deviazione laterale della colonna sul piano frontale caratterizzata però dalla mancanza di elementi di strutturazione vertebrale. Come per il dorso curvo anche nel caso dell’atteggiamento scoliotico qualsiasi attività motoria può favorire la prevenzione e spesso sono necessari solamente dei controlli periodici nel dubbio di un viraggio verso una forma lieve di dismorfismo. In certi casi può essere utile ricorrere al trattamento rieducativo che può prevedere delle esecuzioni differenziate in relazione alle caratteristiche individuali, alle esigenze del soggetto ed alla sensibilità e preparazione dell’istruttore. Importante è la gradualità del lavoro con esercizi che dovranno essere eseguiti dapprima in scarico e poi anche in carico, e il dosaggio degli esercizi relativamente al numero ed alla durata degli stessi

      Tra le varie metodiche proponibili possono essere utili gli esercizi di autoallungamento, in estensione praticati attivamente dal soggetto stesso con contrazioni prevalentemente isotoniche seguite se necessario da contrazioni isometriche, gli esercizi di mobilizzazione attiva in carico ridotto, da seduti, o carponi in quasi completo scarico, costituiti da movimenti simmetrici ed asimmetrici ripetuti simmetricamente e basati su contrazioni di tipo isotonico. Utili inoltre gli esercizi di equilibrio, lo stretching e la rieducazione propriocettiva, gli esercizi isometrici, contro resistenza e la tonificazione degli addominali.

     Per quanto riguarda gli arti inferiori tra i paramorfismi più frequenti ricordiamo il valgismo delle ginocchia caratterizzato da una diminuzione dell’angolo femoro-tibiale.

     Nell’adolescenza possono manifestarsi in seguito ad una ipotonia muscolo-legamentosa generalizzata e all’aumento del peso corporeo e conseguentemente del volume delle cosce.

     Il trattamento prevede chiaramente una correzione del peso, il recupero della completa escursione articolare, il rinforzo della muscolatura della coscia e della gamba, il training deambulatorio e la rieducazione propriocettiva.

     Il piede piatto-valgo paramorfico, che spesso si manifesta compiutamente nell’adolescenza, a causa del rapido accrescimento staturale e dell’aumento del peso corporeo, può essere determinato da uno squilibrio tra richiesta funzionale e resistenza dei legamenti e dei muscoli del piede.

     Il trattamento rieducativo prevede la soppressione delle cause di sovraccarico (peso, stazione eretta e marce prolungate), e lo sviluppo dei mezzi di sostegno dell’arco plantare con kinesiterapia attiva e passiva che rinforzi i muscoli cavizzanti, e la rieducazione propriocettiva.

     La Kinesiterapia attiva prevede esercizi di presa che interessano globalmente la muscolatura e migliorano la coordinazione (prensione statica di una penna con le dita del piede, prensione dinamica di un fazzoletto o di biglie), deambulazione con flessione delle dita del piede al fine di accentuare la concavità plantare, esercizi su rullo di Gindler, potenziamento dei muscoli intrinseci plantari, sviluppo dell’equilibrio in appoggio monopodalico per cavizzare il piede, deambulazione su piano inclinato in discesa, deambulazione su terreni accidentati e su materiali diversi tipo sabbia, gommapiuma, etc.

     La kinesiterapia passiva comprende mobilizzazione analitica di tutte le articolazioni del piede, mobilizzazione passiva per avvicinare i pilastri anteriore e posteriore del piede, posture in allungamento per il tricipite surale ed il peroneo breve portando il piede in varo supinazione. Può essere utile anche la massoterapia della muscolatura contratta della catena posteriore e le elettrostimolazioni per la muscolatura cavizzante.

     Risulta sicuramente utile far interagire l’attività motoria con lo sport per produrre i maggiori effetti positivi sul giovane. Infatti mentre l’attività motoria si pone come obiettivo l’educazione al gesto, la sua comprensione e lo sviluppo di uno schema corporeo cosciente, lo sport crea alta motivazione al lavoro che diviene pertanto più accettato e facilmente proponibile.

     Gli obiettivi che ci prefiggiamo con l’attività sportiva sono rappresentati dalla mobilizzazione articolare, dal miglioramento della capacità di percezione del proprio corpo, ovvero sentire il movimento corretto e le modificazioni del portamento, dal potenziamento della muscolatura, dall’assunzione di posture corrette ed utilizzo di queste nelle attività sportive, dal miglioramento della respirazione con conseguente aumento del potenziale aerobico, ed infine dal miglioramento delle relazioni sociali e sviluppo dell’autostima.

     Spesso viene posta la domanda al Medico sportivo di quale sport sia consigliabile nell’età evolutiva e la risposta più immediata sarebbe quella che qualsiasi sport può andare bene se praticato in modo ricreativo che consideri la salute come il bene primario che va al di là della performance sportiva, nel rispetto però di alcuni fattori fondamentali rappresentati dalla scelta del giovane e non dei suoi genitori, dalle caratteristiche morfo-funzionali, sfatando anche dei luoghi comuni, tra i più frequenti dei quali, gli sport asimmetrici per i paramorfismi della colonna. In ogni caso, nella fase di avviamento, sarebbe utile indirizzare verso gli sport di destrezza e quelli di squadra.

     In conclusione nell’ottica della prevenzione dei paramorfismi è assolutamente importante incoraggiare l’attività motoria e la pratica sportiva, sapendo che non esiste possibilità di danno se praticata in forma ricreativa e rispettando l’espressione biologica del giovane, prevenendone gli eccessi che potrebbero causare danni da sovraccarico, e consapevoli che, iniziando l’attività nell’età evolutiva, l’attitudine al movimento durerà per tutta la vita.

per approfondire  vedi    I paramorfismi osteoarticolari 

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