Medicina dello sport

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Il bambino e lo sport

L'allenamento ne l bambino Marcello Caria
L'asma ed il bambino Nuccia Piredda
 L'alimentazione nel bambino che fa sport Alberto Masala
I paramorfismi osteoarticolari Liliana Zirattu
 I paramorfismi cardiovascolari  G.Di Girolamo  G.Gazale
I paramorfismi psicologici Marco Guicciardi
La malattia ipocinetica nel bambino Marcello Faina
Decalogo per genitori Alberto Masala
Il ruolo della attività motoria e dello sport nel trattamento dei paramorfismi nell’età evolutiva   Demuro Giorgio

I PARAMORFISMI  CARDIOCIRCOLATORI   G.Di Girolamo e G.Gazale

Cosa sono i  paramorfismi dell’apparato cardiocircolatorio?
Come aiutare il cuore del bambino a crescere in salute? 
A quale età si può iniziare a parlare di prevenzione?
Come contrastare l’obesità tra i più piccoli?
 In che modo l’attività fisica può aiutare il bambino?
Come possono i genitori contribuire alla futura salute cardiovascolare dei figli?
Cosa si intende per “soffio al cuore” ?
E’ vero che il soffio innocente scompare con l’età?

E’ possibile svolgere attività sportiva se si è portatori di soffio?

Che cosa sono i difetti congeniti del cuore?
Come è possibile accorgersi di un difetto congenito del cuore?
Il bambino con cardiopatie congenite può praticare attività sportiva?
Quali problemi generali pone la certificazione dell’idoneità allo sport?

 Cosa sono i  paramorfismi dell’apparato cardiocircolatorio?

 

Col termine di “paramorfismo” si intende una “alterazione acquisita della forma esterna del corpo e delle sue abituali funzioni dovuta ad astenia ed ipotonia muscolare”.

La crescente diffusione del benessere economico e della meccanizzazione sono le cause storiche e sociali, ormai universalmente riconosciute, di quella sindrome da mancato o insufficiente esercizio, che Kraus e Raab neI 1961 affidarono alla cultura mondiale col termine di «malattia ipocinetica». Questa condizione è caratterizzata dall’interessamento di uno o più dei grandi apparati, fino all’instaurarsi di quei quadri che, nei ragazzi, vanno sotto il nome di «paramorfismi dell’età evolutiva.

Cause comuni a tutti i quadri sono l’ipotonia (ridotta capacità di contrazione) muscolare ed il «non usu» dei vari organi ed apparati; il grado di interessamento delle strutture organiche implicate spazia in una vasta gamma di quadri paramorfici. I quadri paramorfici interessanti l’apparato cardiocircolatorio sono insiti nelle peculiarità del muscolo cardiaco e del sistema circolatorio che, in mancanza di stimoli motori adeguati, non si adatta convenientemente a sopportare carichi di lavoro anche non particolarmente elevati. Infatti il cuore reagisce con un aumento della frequenza (numero di battiti per minuto) che risulta pertanto antieconomica con conseguente riduzione della gittata sistolica (quantità di sangue espulsa dal cuore ad ogni battito). In tal modo il flusso periferico si riduce, al punto che i tessuti tributari manifestano precocemente i fenomeni della fatica locale.

Il mancato adattamento del torrente circolatorio allo sforzo non consente quel tragitto facilitato, caratterizzato dalle basse resistenze periferiche (resistenza che si oppone al flusso di sangue verso la periferia) indotte dall’esercizio fisico, col risultato di elevare la pressione arteriosa media (valore di pressione arteriosa intermedio fra pressione massima e pressione minima) da esercizio.

Il cuore nel bambino

 

Come aiutare il cuore del bambino a crescere in salute? 

La salute del cuore si costruisce fin dall’infanzia. Per questo sempre più i medici raccomandano di attuare già in giovane età delle strategie per prevenire lo sviluppo di potenziali malattie cardiovascolari. Occorre sempre ricordare l’importanza di questo periodo delicato della vita in cui si creano le basi per la salute dell’adulto. Educare i bambini ad un corretto stile di vita è uno degli aspetti fondamentali dunque per avere un cuore sano e forte da adulti. L’obiettivo è quello di contrastare l’insorgere delle malattie cardiache che rappresentano oggi la principale causa di morte nel mondo occidentale. Ma in che modo?

 A quale età si può iniziare a parlare di prevenzione?

Molte malattie cardiovascolari, per esempio l’ictus e l’infarto, sono condizionate da quanto avviene nei primissimi anni di vita, addirittura nella vita intrauterina. L’alimentazione della mamma durante la gravidanza,  infatti, ha un’importanza fondamentale non solo per il suo benessere ma anche in previsione dello sviluppo futuro del figlio. Dopo la nascita, il latte materno assicura al bambino non solo l’apporto dei nutrienti necessari per la crescita, ma anche molte sostanze che aiutano a sviluppare meglio i suoi organi, per esempio gli acidi grassi e le proteine nobili. L’allattamento al seno quindi contribuisce ad abbassare quei “fattori di rischio” che facilitano lo sviluppo delle malattie cardiovascolari.
Ma la prevenzione continua anche nei primissimi anni di vita del bambino, quando scelte specifiche, per esempio nutrizionali, possono influenzare notevolmente il metabolismo e la salute di ognuno di noi.

Come contrastare l’obesità tra i più piccoli?

Sono circa 22 milioni i bambini nel mondo sotto i cinque anni definiti obesi e molti altri sono in sovrappeso. E questi numeri sono costantemente in aumento sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo. L’Italia, poi, ricopre un primato negativo in Europa con circa il 36 per cento dei bambini in sovrappeso e il 12 per cento obesi. A incrementare i numeri di questa società che l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha definito “obesogenica” contribuiscono enormemente le cattive abitudini alimentari: i bambini tra i 6 e i 13 anni, infatti, abusano spesso di snack, merendine e bibite gassate. Una cosa che si nota parlando con molte madri è, a parte l’uso veramente eccessivo di merendine, il consumo eccessivo in alcuni bambini di latte e derivati (quali formaggini e formaggi molli). Non è consigliabile superare mezzo litro di latte al giorno, così come non è utile mangiare formaggi più di un paio di volte la settimana. Per una merenda o uno spuntino sani e nutrienti, infatti, può andare bene lo yogurt bianco, a cui si può aggiungere a piacere frutta e miele. Alcune semplici accortezze alimentari possono contrastare la diffusione dell’obesità e del sovrappeso in età infantile riducendo il rischio di malattie cardiovascolari o altre conseguenze derivate dall’obesità, per esempio il diabete e le malattie respiratorie. Non dimentichiamo poi che i bambini in sovrappeso e obesi tendono maggiormente alla depressione e hanno maggiori difficoltà nei rapporti sociali.

 In che modo l’attività fisica può aiutare il bambino?

Accanto a una corretta alimentazione i medici consigliano di abbinare una giusta quantità di movimento. È stato infatti calcolato che basterebbe camminare un’ora al giorno per almeno cinque giorni la settimana e aumentare l’apporto di frutta, verdura e cibi antiossidanti nella dieta, per ottenere, nell’arco di 5-10 anni, risultati inimmaginabili in termini di salute pubblica: il 10 per cento di malati in meno per malattie cardiovascolari. L’attività fisica, infatti, migliora il trasporto dei grassi nel sangue limitando gli effetti del colesterolo “cattivo”, aumenta i livelli di colesterolo “buono” (che come è noto ha un effetto protettivo sul cuore) e il dispendio energetico (quindi favorisce il controllo del peso corporeo). Infine, elemento da non trascurare, favorisce la socializzazione e la corretta crescita del bambino. Ma attenzione! Per attività fisica non si intende sport agonistico oppure ore e ore di esercizio estenuante in palestra. Un’attività fisica eccellente per la prevenzione è quella moderata. È sufficiente quindi che il genitore invogli il bambino a passatempi più attivi del guardare la televisione e dei giochi elettronici, per esempio una bella passeggiata o una corsetta in bicicletta. I bambini inguaribilmente sedentari dovrebbero poi essere incoraggiati a partecipare ad uno sport di gruppo o a regolari attività sportive con la famiglia.

 Come possono i genitori contribuire alla futura salute cardiovascolare dei figli?

Il genitore ha un ruolo fondamentale nell’educazione dei figli, quindi un bambino che fin da piccolo viene abituato a mangiare correttamente, a tavola e fuori tavola, tenderà a mantenere queste sane abitudini anche da adulto. Il genitore dovrebbe incoraggiare il bambino a mangiare frutta e limitare al massimo l’uso di merendine preconfezionate  specialmente di patatine fritte e di dolciumi conservati in busta per molti mesi. Un consiglio, non appena il bambino è in grado di sedersi a tavola con i genitori, è quello di educarlo da subito a un’alimentazione variata abituandolo ai sapori delle verdure cotte e crude, di ogni tipo di legumi e pesce, di vari tipi di pasta e di carne. È bene infatti ricordare che il gusto per i cibi si acquista già nel primo anno di vita del bambino.

In generale, si dovrebbe insegnare al bambino a fare la colazione tutte le mattine, una sana abitudine necessaria soprattutto durante l’anno scolastico, e non utilizzare i dolci come “premio” per un buon voto a scuola: meglio una visita allo zoo o al parco giochi.
Per molti genitori non è semplice accettare l’importanza della dieta e dello stile di vita nel controllo del peso, mentre queste abitudini sono fondamentali. Molti bambini in sovrappeso, sia perché non viene data sufficiente importanza alla cosa, sia perché non sempre i ritmi familiari convulsi e le abitudini a una vita sedentaria sempre più diffusi nelle grandi città consentono delle alternative, passano molto tempo davanti alla televisione: un’abitudine che può ulteriormente peggiorare la situazione. Attraverso i giusti esempi ai genitori è affidato il delicato compito di “prendersi cura” del cuore del bambino partendo da piccole cose: basterà ad esempio portare i bambini al parco, giocare con loro a nascondino, moscacieca, rubabandiera, giochi ‘spontanei’ che li aiuteranno ad acquisire una sana abitudine al movimento che sarà preziosa per tutta la vita.

 

Il soffio innocente nel bambino

 

Cosa si intende per “soffio al cuore” ?

Il soffio è un rumore che il sangue, come qualsiasi liquido che scorre, provoca nel cuore o nei  vasi quando il movimento non è rettilineo e si creano turbolenze nel flusso di sangue, che provocano la perdita della normale e caratteristica silenziosità. Infatti, quando il sangue scorre all'interno del cuore il flusso è normalmente silenzioso e all'ascolto non genera alcuna turbolenza. Si tratta in sostanza di un “flusso laminare”, così come lo definiscono i medici. In particolari situazioni tale flusso può diventare vorticoso e generare un certo rumore facilmente ascoltabile con il fonendoscopio. Spesso questo suono è del tutto privo di significato patologico; altre volte invece nasconde problemi cardiaci anche piuttosto seri.

Nei bambini i soffi cardiaci sono molto frequenti (50-60%) e nella stragrande maggioranza dei casi vengono classificati come "innocenti" ovvero come soffi privi di significato patologico. Dire che un bambino ha un soffio innocente equivale dunque ad affermare che il suo cuore è perfettamente sano.

 

 E’ vero che il soffio innocente scompare con l’età?

In realtà non è il soffio che di per sé stesso tende a scomparire con l’età, ma è l’aumento dello spessore della gabbia toracica e delle strutture circostanti che crea difficoltà alla tramissione del suono. Quindi non è vero che il soffio scompare ma è vero che è più difficile sentirlo.

  

 E’ possibile svolgere attività sportiva se si è portatori di soffio?

Se il soffio non ha origine patologica (soffio innocente o funzionale o benigno) non ci sono limitazioni di sorta alla pratica di attività sportive, a qualsiasi livello esse vengano praticate.

Molte persone a cui viene diagnosticato un soffio cardiaco temono che l'attività fisica possa in qualche modo aggravare il problema o mettere a repentaglio la propria salute. Se ciò può essere vero in presenza di soffi patologici, di fronte ad un soffio "benigno" tale comportamento è assolutamente sbagliato. Non a caso durante l'attività fisica il soffio patologico tende ad accentuarsi mentre quello funzionale tende a scomparire.

Le cardiopatie congenite

 Che cosa sono i difetti congeniti del cuore?

Il termine "congenito" significa “esistente alla nascita”. I difetti congeniti comprendono tutte quelle alterazioni della struttura o della funzione di uno o più organi che si sono determinate prima della nascita.
Un difetto congenito del cuore è presente quando il cuore o i vasi sanguigni vicino al cuore non si sono sviluppati normalmente prima della nascita (il cuore si forma nelle prime quattro-dieci settimane di gravidanza).
I difetti congeniti del cuore sono tra le malformazioni più frequenti: la loro incidenza (numero di nuovi casi in una popolazione), calcolata come il numero di bambini con cardiopatia sul numero totale dei nati vivi, è pari a circa otto casi per mille nati vivi (in Italia nascono circa 4000 neonati all'anno con una forma di cardiopatia congenita). L’incidenza dei difetti congeniti del cuore è rimasta sostanzialmente stabile negli ultimi 50 anni, nelle diverse casistiche raccolte.
Tuttavia, alcuni studi hanno dimostrato che i genitori (e in particolare le madri) affetti da un difetto congenito del cuore hanno una più alta incidenza di figli anch’essi affetti; può essere ragionevole prevedere un lento aumento dell’incidenza di anomalie congenite del cuore nel corso degli anni, grazie alle più nuove terapie mediche e chirurgiche che consentono di guarire i bambini portatori di questi difetti, dando loro la possibilità di crescere e di avere figli.

La malformazione cardiaca può essere di vario tipo: si va da anomalie che riguardano una singola parte del cuore (per esempio, una valvola) ad anomalie molto complesse, caratterizzate da importanti alterazioni dell'architettura cardiaca. Ovviamente anche la gravità della cardiopatia e le sue ripercussioni sulla salute sono diverse: vi sono forme che non determinano alcun problema di salute e che consentono una vita normale, e forme incompatibili con la vita. Avere una cardiopatia congenita non vuol quindi dire avere necessariamente una malattia grave; esistono però alcuni difetti congeniti del cuore talmente complessi da portare a morte un neonato in pochi giorni, a meno che non venga effettuato un intervento medico o chirurgico immediato.

I difetti congeniti del cuore si possono classificare in gravi, moderati e lievi.

Sono definite gravi le forme congenite responsabili, già alla nascita o entro i primi mesi di vita, di una condizione di grave malattia; queste, a loro volta, possono essere suddivise in forme “cianotiche” (= che danno una colorazione bluastra alla cute) e forme “non cianotiche”. L’incidenza delle forme gravi è stabile nel corso degli anni ed è, nelle diverse casistiche, pari a circa 2,5-3 per mille nati vivi.

Sono definite moderate quelle forme che richiedono un trattamento cardiologico non intensivo alla nascita, oppure che vengono diagnosticate soltanto dopo i primi mesi di vita. Anche l’incidenza di queste forme è pari a circa 3 per mille nati vivi.

Sono definite lievi le forme presenti in soggetti privi di sintomi, che spesso si risolvono spontaneamente; sono il gruppo più numeroso; la stima della frequenza di queste lesioni varia in funzione del fatto che la diagnosi venga effettuata in età neonatale o pediatrica, oppure in età adulta (questo è il caso più frequente).

Come è possibile accorgersi di un difetto congenito del cuore?

La diagnosi delle cardiopatie congenite si fonda principalmente sull’esame clinico, radiografico ed ecocardiografico. In questi ultimi anni la sempre maggiore diffusione dell’ecocardiografia, una metodica diagnostica non invasiva basata sugli ultrasuoni, ha notevolmente aumentato le possibilità di diagnosticare precocemente i difetti congeniti del cuore (anche durante la vita intrauterina); d’altro canto, essendo possibile la diagnosi prenatale, sono aumentati i casi di ricorso all’interruzione di gravidanza per le cardiopatie più complesse, riducendone quindi sensibilmente l’incidenza nei nati vivi.

Le forme gravi (sia cianotiche che non cianotiche) sono diagnosticate alla nascita o, grazie alle metodiche ecografiche, anche durante la vita fetale. Le forme moderate solitamente vengono diagnosticate dal cardiologo dopo i primi mesi di vita. Le forme lievi, che possono restare asintomatiche fino all’età adulta, di solito vengono diagnosticate dopo la comparsa dei sintomi: anche in questi casi l’esame ecocardiografico è l’esame fondamentale; talvolta il difetto può essere evidenziato in modo del tutto casuale (ad esempio, con un ecocardiogramma eseguito per altri motivi).

 Il bambino con cardiopatie congenite può praticare attività sportiva?

 L’attività motoria e sportiva va sempre incoraggiata anche nei bambini e negli adolescenti con cardiopatie congenite, operate e non. Essa ha infatti una grande rilevanza in tale fascia di età sia per la promozione ed il mantenimento della salute generale e cardiovascolare, sia per gli importanti risvolti psicologici e sociali e per l’insostituibile ruolo educativo e formativo. Naturalmente, considerato il quadro estremamente variegato del problema, con aspetti clinici di diversa gravità, e con situazioni di estrema variabilità individuale, anche in relazione ad eventuali interventi di correzione cardiochirurgica, la valutazione preliminare da parte del medico sportivo, del pediatra e del cardiologo dello sport va attentamente individualizzata, cercando di stabilire per quanto possibile l’attività fisica “ideale” per ciascun paziente.

Per arrivare a questo, è necessario da una parte cercare di soddisfare la necessità da parte del giovane paziente di reinserirsi nella vita attiva e nel mondo sportivo rispettando il suo delicato equilibrio psicologico; dall’altra, scegliere un’attività fisico-sportiva capace di apportare benefici psico-fisici con un rischio di complicanze per quanto possibile trascurabile.

Questo potrà essere possibile se saranno tenuti nella giusta considerazione alcuni aspetti fondamentali, quali un attento inquadramento diagnostico della patologia e della sua gravità; una ragionevole previsione sulla possibile evoluzione nel tempo della cardiopatia congenita e l’influenza che su di essa potrà avere la pratica di attività fisica; la valutazione della capacità funzionale del soggetto.

Con una adeguata valutazione medico-sportiva che sappia tener conto di quanto appena esposto, potrà essere presa in considerazione anche la possibilità di concedere un’idoneità anche per sport agonistici, basandosi a tale proposito sui criteri previsti dagli ultimi protocolli del COCIS del 2003. Negli altri casi, quando l’agonismo è controindicato, dovrà essere comunque autorizzata ed incoraggiata, nei limiti del possibile, un’attività fisica a carattere riabilitativo di tipo aerobico e di intensità lieve.

Come già detto, il problema è comunque molto complesso per il gran numero di patologie in causa, estremamente differenti fra loro, e per la grande variabilità della gravità del problema anche per lo stesso tipo di cardiopatia. E’ allora necessario rivolgersi per quanto possibile a cardiologi esperti, che sappiano prescrivere nel modo giusto l’attività sportiva, individualizzando al massimo la valutazione e prevedendo eventuali complicazioni. Tale prescrizione, naturalmente, dovrà essere aggiornata almeno annualmente, mediante un controllo cardiologico completo, considerata la potenziale evolutività di molte di tali cardiopatie.

In generale, comunque, sarà possibile suggerire e prescrivere almeno la pratica regolare di attività fisiche e sportive di tipo aerobico, con impegno cardiovascolare costante e ad intensità lieve. In linea di massima, saranno invece da evitare le attività di potenza, con impegno cardiovascolare di pressione, specialmente se di intensità medio-elevata, per la possibilità che tali attività possano aumentare il rischio di complicanze e la progressione della cardiopatia.

 Quali problemi generali pone la certificazione dell’idoneità allo sport?

 L’idoneità all’attività fisica viene definita “la qualità di chi è idoneo a o per una determinata disciplina”. In particolare il certificato medico è definito come quel documento rilasciato dal medico stesso sull’esistenza di una malattia o di una lesione o sullo stato di salute di una persona.

La legge sulla tutela sanitaria dell’attività sportiva distingue l’attività fisica in ludica ed agonistica intendendo nel primo caso un’attività discontinua, poco impegnativa da un punto di vista psico-fisico; nel secondo caso un’attività continuativa, più o meno impegnativa a seconda della disciplina e che prevede allenamenti e gare.

Il certificato per l’attività ludica può essere redatto dal medico curante o dal pediatra, mentre il certificato per l’attività agonistica deve essere redatto esclusivamente dal medico specialista in medicina dello sport. Nel nostro paese, al contrario per esempio degli Stati Uniti d’America, la responsabilità di chi certifica è penale e civile. Non bisogna quindi dimenticare che nel redigere tali certificati bisogna agire con perizia, prudenza e diligenza.

Nei soggetti sani gli esami clinici e strumentali previsti sono di 1° livello (visita clinica, elettrocardiogramma a riposo e dopo sforzo, esame spirografico, referto esame delle urine).

Nei casi dubbi si eseguono esami di 2° livello (prova da sforzo, ecocardiogramma, etc.) a seconda del dubbio diagnostico.

Nei soggetti affetti da patologia esistono delle linee guida, per alcune di esse, al fine di una corretta valutazione clinica, strumentale e gestionale degli stessi; per quanto concerne la patologia cardiovascolare, esiste un documento redatto dal Comitato Organizzativo Cardiologico per l’idoneità allo sport  “COCIS”  la cui ultima edizione è del 2003. In esso vengono classificati gli sport in relazione all’impegno cardiovascolare e vengono elencate le modalità di gestione delle singole patologie.

In generale la corretta gestione del soggetto affetto da patologia consiste nell’eseguire una valutazione cardiorespiratoria di 2° livello, associata ad un parere clinico, eventualmente supportato da opportuni esami strumentali, redatto dallo specialista di competenza.

Infine è necessario sottolineare che colui il quale invia il paziente per una certificazione all’attività fisica deve comprendere la problematica medico-legale connessa alla certificazione stessa e la responsabilità di chi la esegue. Nello stesso tempo il medico che redige il certificato deve fornire messaggi corretti a genitori e pazienti al fine di non creare inutili allarmismi o dimostrarsi pericolosamente permissivo di fronte a patologie anche importanti.

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